基層單位

工程項(xiàng)目名稱

主要危險(xiǎn)因素

作業(yè)內(nèi)容

申請作業(yè)時(shí)間

年         月         日          時(shí)          分

作業(yè)人

監(jiān)護(hù)人

采樣分析

數(shù)  據(jù)

分析項(xiàng)目

氧含量

可燃?xì)?/span>

有毒有害介質(zhì)

分析人

采樣時(shí)間

分析結(jié)果

序號

主　要　安　全　措　施

確認(rèn)人

1

開展JSA風(fēng)險(xiǎn)分析，并制定相應(yīng)作業(yè)程序和安全措施，嚴(yán)禁無防護(hù)救援

2

與受限空間有聯(lián)系的閥門、管線必須加盲板隔離，在進(jìn)入受限空間作業(yè)期間，嚴(yán)禁其它與本次作業(yè)無關(guān)影響空間的活動(dòng)

3

可能含有可燃、有毒氣體的受限空間必須經(jīng)過置換、吹掃，打開通風(fēng)孔進(jìn)行自然通風(fēng)，必要時(shí)采用強(qiáng)制通風(fēng)、佩戴瓶式或長管式空氣呼吸器

4

相關(guān)用電設(shè)備和線路應(yīng)保證絕緣良好，懸掛標(biāo)志牌，設(shè)專人監(jiān)護(hù)

5

檢查受限空間內(nèi)部，具備作業(yè)條件，必要時(shí)應(yīng)使用防爆工具

6

檢查受限空間進(jìn)出口通道，不得有阻礙人員進(jìn)出的障礙物

7

檢查受限空間內(nèi)可燃、有毒有害氣體含量

8

進(jìn)入受限空間作業(yè)人員要攜帶具備聲光報(bào)警的氣體檢測報(bào)警儀

9

作業(yè)人員應(yīng)清楚受限空間內(nèi)部結(jié)構(gòu)，了解工作環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)和緊急疏塞通道

10

作業(yè)監(jiān)護(hù)人應(yīng)清楚出入受限空間作業(yè)人數(shù)、工具

11

作業(yè)監(jiān)護(hù)措施：視頻監(jiān)控（   ）消防器材（   ）救生繩（   ）氣防裝備（   ）

12

其他補(bǔ)充措施：

施工單位意見：

年   月   日

基層單位意見：

年   月   日

搶維修中心意見：

年   月   日

安全管理部意見：

年   月   日

安全總監(jiān)意見：

                   年   月   日

完工驗(yàn)收時(shí)間：

年   月   日